Rola terapii hormonalnej w leczeniu zaawansowanego raka piersi

dr Maria Górnasiowa
Klinika Onkologii Centralnego Szpitala Wojskowej Akademii Medycznej w Warszawie

Cechą nowotworów złośliwych, która odróżnia je od zmian łagodnych jest zdolność do tworzenia ognisk choroby w miejscach odległych od pierwotnego. Mówimy, że nowotwory złośliwe tworzą przerzuty. Tak dzieje się również w przypadku raka piersi. Częstość powstawania przerzutów odległych zależy przede wszystkim od wielkości zmiany pierwotnej, czyli od wielkości guzka wykrytego w piersi. Im większe jest ognisko raka w chwili rozpoznania, tym większe prawdopodobieństwo, że powstaną zmiany przerzutowe. Znalezienia komórek nowotworowych w węzłach chłonnych pachowych to pierwszy niekorzystny czynnik wpływający na dalszy przebieg choroby. Im więcej zajętych chorobą nowotworową węzłów chłonnych, tym większe ryzyko nawrotu.

Ważne są także biologiczne cech nowotworu, które mówią o jego złośliwości, czyli tendencji do rozrastania się zarówno w obrębie piersi, jak i w narządach odległych. Im wyższy stopień złośliwości nowotworu, tym wyższe prawdopodobieństwo rozsiewu.

Znając cechy rozpoznanego nowotworu, planujemy leczenie. Leczenie ma na celu zupełne wyeliminowanie komórek nowotworowych z organizmu. W zależności od stopnia zaawansowania i cech jakie wykazują komórki raka piersi wybierane są metody leczenia uzupełniającego po operacji. W warunkach polskich ciągle jeszcze tylko niewielka grupa chorych kończy swoje zmagania z nowotworem piersi na samej operacji. U większości konieczne jest stosowanie chemioterapii i napromieniania. Bardzo duża grupa chorych poddawana jest terapii hormonalnej. Może to być leczenie stosowane jako jedyna metoda terapii pooperacyjnej. Częściej hormonoterapia następuje po chemioterapii. Bywa stosowana równocześnie z napromienianiem.

Obecnie znaczna większość chorych jest poddawana hormonoterapii tylko wtedy, gdy w komórkach raka znaleziono cechę świadczącą o jego hormonowrażliwości. Badając bezpośrednio po operacji tkankę nowotworową dowiadujemy się, czy w nowotworze znaleziono tak zwane receptory. Jeśli tak, to najczęściej chora otrzymuje przez pięć lat tamoksyfen. Jest wiele chorych, które przebyły kurację tamoksyfenem w czasie, kiedy znane było jego korzystne działanie w walce z rakiem piersi, ale badanie receptorów nie było metodą powszechnie dostępną. Dziś wiemy, że tylko mniej niż jedna trzecia chorych poddana była kuracji tamoksyfenem niepotrzebnie.

Dziś, jeśli dochodzi do nawrotu choroby, to, niezależnie od przeprowadzonego wcześniej leczenia, trzeba odpowiedzieć na pytanie, czy mamy do czynienia z nowotworem hormonowrażliwym. Znaczna większość powstających przerzutów jest pod tym względem podobna do ogniska pierwotnego choroby. Gdy pojawia się nowe ognisko nowotworu, nie zawsze istnieją warunki do leczenia operacyjnego, a tym samym uzyskania materiału do badania obecności receptorów. Dlatego pierwszy wynik badania mikroskopowego jest tak bardzo ważny.

U chorych, u których badania sprawdzającego obecność receptorów nie wykonano bezpośrednio po operacji pierwotnej zmiany w piersi, powinno się je wykonać w chwili nawrotu. Test można przeprowadzić wykorzystując materiał z pierwszej operacji. Tak zwane bloczki parafinowe przechowywane są przez wiele lat w tym miejscu, w którym było wykonane pierwsze badanie mikroskopowe. Może to być w szpitalu, w którym wykonano operację, lub, jeśli tam nie ma Zakładu Patomorfologii, w innym ośrodku dysponującym odpowiednimi możliwościami. Kłopot z wstecznym ustaleniem obecności receptorów hormonalnych może pojawić się w przypadku chorych operowanych bardzo dawno, dziesięć, czy piętnaście lat temu. U tych osób w zasadzie powinno się dążyć do zbadania ogniska przerzutowego. W wyjątkowych okolicznościach można odstąpić od tej procedury i podjąć próbę leczenia hormonalnego mimo braku pełnej informacji.

Leczenie hormonalne rozsianej postaci raka piersi jest metodą uznaną i skuteczną. Niestety zbyt rzadko jest ona w pełni wykorzystywana. O ile nie ma wątpliwości co do konieczności podawania tamoksyfenu jako terapii uzupełniającej po operacji, to bardzo często zapomina się o możliwości leczenia hormonalnego w chwili wystąpienia nawrotu choroby. We wszystkich przypadkach tak zwanej wznowy miejscowej, czyli pojawienia się zmian nowotworowych w rejonie blizny pooperacyjnej lub węzłach chłonnych nad i podobojczykowych powinno się w pierwszym rzędzie rozważyć możliwość hormonoterapii. Podobnie należy postąpić stwierdzając zmiany przerzutowe w obrębie układu kostnego. Dopiero niepowodzenie takiego leczenia powinno spowodować podjęcie chemioterapii. Zawsze wtedy, gdy nawrót choroby pojawia się równocześnie w wielu miejscach, a choroba postępuje dynamicznie pierwszym leczeniem powinna być kuracja cytostatykami.

Obecnie większość chorych ma już za sobą etap kuracji tamoksyfenem. To lek blokujący receptory hormonalne. Przed laty używano go do leczenia choroby rozsianej. Dziś w kilku badaniach potwierdzono jego skuteczność w zapobieganiu powstawaniu raka piersi u kobiet z grupy wysokiego ryzyka.

Od kilku lat do leczenia choroby rozsianej używane są leki, które hamują wytwarzanie estrogenów w organizmie kobiety. Ta nowa grupa leków to inhibitory aromatazy. Najbardziej znane to anastrozol (Arimidex) i letrozol (Femara). Działają one wszędzie tam, gdzie w prawidłowych warunkach produkowane są estrogeny, czyli w wątrobie, mięśniach, tkance tłuszczowej i - co niezwykle istotne - w gruczole piersiowym, a zwłaszcza komórkach guza. Leki z tej grupy powinny być stosowane u kobiet, które już nie miesiączkują.

U osób młodszych, które miesiączkują (niezależnie od stosowanego wcześniej leczenia) przed podaniem inhibitorów aromatazy należy doprowadzić do wyłączenia funkcji jajników. Bardzo rzadko obecnie stosuje się w tym celu operację lub napromienianie. Najczęściej podaje się leki w postaci zastrzyków podskórnych. Dopiero następnym etapem leczenia u tych chorych może być stosowanie leków z tej grupy.

W licznych badaniach stwierdzono, że Femara wykazuje wyższą skuteczność w leczeniu nawrotów choroby niż tamoksyfen, octan megestrolu (Megace) i anastrozol. Skuteczność ta mierzona była bezpośrednią reakcją miejscową na prowadzone leczenie, czasem do ujawnienia się kolejnego miejsca nawrotu choroby, całkowitym czasem życia chorych a także jakością życia. Zgodnie z obowiązującymi obecnie standardami, leczeniem tak zwanego pierwszego rzutu w przypadku nawrotu choroby u kobiet po menopauzie powinien być inhibitor aromatazy. Wiadomo też, że u chorych, u których stwierdzono nadekspresję HER2 stosowanie leku Femara jest również skuteczne.

Korzystną cechą leczenia preparatem Femara jest brak wpływu na błonę śluzową macicy. Tamoksyfen powoduje czasem jej przerost. Niestety w czasie kuracji inhibitorami aromatazy mogą nasilać się objawy osteoporozy.

Podobnie jak w leczeniu choroby rozsianej, w przypadku pierwotnie miejscowo zaawansowanego raka piersi zwłaszcza u osób starszych, u których nie można zastosować chemioterapii, pierwszym leczeniem powinna być hormonoterapia lekiem z tej grupy.

W ostatnich miesiącach pojawiło się doniesienie o wynikach międzynarodowego badania klinicznego. Miało ono za zadanie ocenić skutki stosowania leku Femara jako kuracji uzupełniającej po zakończeniu terapii tamoksyfenem. Badanie to w praktyce nie zostało zakończone, ponieważ zaobserwowano zbyt wielką różnicę między grupą przyjmującą preparat Femara i tą, w której stosowano placebo (podawano tabletki identyczne jak Femara, ale nie zawierające leku). Obliczono, że po 30 miesiącach leczenia w grupie otrzymującej lek Femara ryzyko nawrotu choroby było mniejsze o 43%.

Zgodnie z międzynarodowymi wytycznymi regulującymi prowadzenie badań klinicznych, zaniechano podawania "pustych" tabletek, bo byłoby to nieetyczne. Większość chorych z grupy otrzymującej placebo po ujawnieniu wstępnych wyników zdecydowała się na rozpoczęcie kuracji preparatem Femara. Wszystkie pacjentki, które wzięły udział w badaniu pozostają pod kontrolą i odległe skutki stosowania tego leku będą ocenione po kilku latach.